ВВЕДЕНИЕ
Миастения гравис (МГ) (myasthenia - «мышца» + «бессилие, слабость», gravis — «тяжёлое») — это хроническое заболевание, при котором нарушается связь между нервами и мышцами, что приводит к слабости скелетных мышц. Обычно миастения является приобретенной аутоиммунной патологией, но в редких случаях заболевание может быть генетическим. МГ была впервые описана еще в VII веке, однако аутоиммунная миастения до сих остается неизлечимым заболеванием. За прошедшие столетия врачам и ученым стало очень много известно о патофизиологии МГ, разработан большой спектр потенциально эффективных методов лечения, которые позволяют контролировать течение болезни.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
К симптомам МГ относят следующие признаки:
· Опущение век (птоз);
· Двоение в глазах (диплопия), нарушение движения глазных в стороны (офтальмопарез);
· Слабость мимических мышц: тяжело надуть щеки или крепко зажмурить веки;
· Нарушение речи: невнятность речи (дизартрия), осиплость голоса (дисфония);
· Слабость мышц шеи, мышц рук и ног, особенно плечевого пояса и бедер;
· Нарушение глотания: поперхивание при глотании, трудности при жевании или глотании пищи, попадание жидкой пищи или воды «в нос» во время еды;
· Нарушение дыхания: одышка и ощущение «нехватки» воздуха, особенно в положении лежа на спине или при движении, ослабленный кашель.
Особенностью клинической картины МГ является изменение (флуктуация) симптомов в течение суток (то есть, симптомы появляются или ухудшаются в дневные и вечерние часы) и развитие патологической утомляемости (то есть, снижение мышечной силы во время нагрузки и развитие нарастающей слабости). Например, мышцы, отвечающие за движение глазных яблок и поддержание век в открытом состоянии, утомляются при зрительном напряжении (чтение, вождение автомобиля), в результате появляется двоение и птоз. Так, мышцы, обеспечивающие работу голосовых связок и речевого аппарата, могут утомляться при длительном разговоре, поэтому голос становится тихим или осипшим, а речь невнятной.
В 10-40% случаев у пациентов с МГ вовлекаются только мышцы глаз. Клинически это проявляется только птозом, диплопией и офтальмопарезом. В такой ситуации диагностируется глазная форма заболевания. В случае появления других симптомов, перечисленных выше, диагноз соответствует генерализованной форме МГ.
ДИАГНОСТИКА
При наличии характерной клинической картины врач подтверждает диагноз «аутоиммунная миастения» лабораторными и инструментальными методами исследования. К основным методам относят анализ крови на антитела к ацетилхолиновым рецепторам и специфическое инструментальное обследование: декремент-тест. В ряде случаев используют дополнительные методы диагностики, такие как анализ крови на антитела мышечно-специфичной тирозинкиназе, прозериновая проба и электромиография одиночного мышечного волокна методом джиттера.
Всем пациентам с аутоиммунной миастенией, особенно лицам пожилого возраста, важно исключить патологию вилочковой железы (тимуса). С этой целью назначается мультиспиральная компьютерная томография или магнитная резонансная томография грудной клетки.
ЛЕЧЕНИЕ
Аутоиммунная миастения считается хроническим неизлечимым заболеванием, однако, благодаря многолетнему опыту и исследованиям большого количества стран по всему миру, удалось разработать методы лечения, которые позволяют во многих случаях эффективно контролировать заболевание и поддерживать пациентов в ремиссии.
Для купирования симптомов миастении используют антихолинэстеразные препараты (АХЭ) (например, пиридостигмина бромид). Эти препараты дают временный эффект (около 6 часов). Чтобы достичь длительного и стойкого эффекта от терапии, применяют препараты глюкокортикостероидов (метилпреднизолон, преднизолон), иммуносупрессанты (например, азатиоприн, микофенолата мофетил), препараты моноклональных антител (например, Ритуксимаб, Экулизамаб), а также более сложные методы, такие как внутривенное введение иммуноглобулина человеческого и высокообъемный плазмаферез. Еще одним вариантом лечения является хирургическое удаление вилочковой железы (тимэктомия).
Выбор метода терапии зависит от большого количества факторов и подбирается лечащим врачом индивидуально для каждого пациента. Надо понимать, что течение заболевания очень вариабельно, поэтому лечение должно обязательно находиться под контролем специалиста.
МИАСТЕНИЧЕСКИЙ КРИЗ
К основному и наиболее опасному осложнению МГ относится развитие миастенического криза. Миастенический криз – это жизнеугрожающее состояние, которое характеризуется нарастанием слабости дыхательных мышц и мышц глотки, что приводит к дыхательной недостаточности, требующей проведения искусственной вентиляции легких. Перед развитием миастенического криза в течение нескольких дней/недели возможно быстрое нарастание слабости, появляется потребность в увеличении доз принимаемых препаратов.
Факторы риска развития миастенического криза:
· Генерализованная форма миастения с вовлечением мышц глотки;
· Изменение режима приема препаратов (антихолинэстеразных, глюкокортикостероидных);
· Наличие тимомы;
· Прием запрещенных при миастении препаратов (см. приложение №1);
· Вирусная/бактериальная инфекция верхних и нижних дыхательных путей;
· Попадание пищи в дыхательные пути (аспирация);
· Оперативное вмешательство;
· Травма;
· Психоэмоциональный стресс.
Необходимо помнить, что в 30-40% случаев причина развития миастенического криза остается неустановленной.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Течение МГ могут усугубить различные факторы, такие как психоэмоциональный и физический стресс, системные заболевания (особенно вирусные респираторные инфекции), гипотиреоз или гипертиреоз, нарушение менструального цикла, ряд лекарственных препаратов, повышение температуры тела и др.
Ниже представлен список рекомендаций, которые следует соблюдать, чтобы снизить риск развития осложнений МГ, в том числе миастенического криза:
I. Общие рекомендации по образу жизни
· Избегать перегрева, в т.ч. инсоляции, тепловых процедур, исключить посещение бани, сауны, солярия;
· Исключить переохлаждения;
· Не рекомендованы тяжелые физические нагрузки;
· Необходима неспецифическая профилактика сезонных инфекционных заболеваний (ношение маски);
· Профилактические прививки противопоказаны;
· Избегать приема препаратов, усугубляющих течение заболевания - см. приложение №1;
· При головной/зубной боли или неспецифической боли в спине использовать только разрешенные препараты: ибупрофен, диклофенак, вольтарен, спазмалгон, темпалгин и другие аналоги.
II. Рекомендации по лечению вирусных и бактериальных инфекций при миастении
· Использовать только разрешенные препараты: кагоцел, арбидол, ремантадин, оциллокоцинум, терафлю, тамифлю, лазолван, муколтин, аспирин, парацетомол и другие аналогичные;
· При необходимости в антибиотико-терапии схема лечения может быть следующей:
o Амоксиклав 875 мг 2 раза в день 10 дней, ИЛИ
o Цефиксим/Супракс (цефалоспорин III) 400 мг по 1 таб. 1 раз в сутки 7-10 дней или таб.Клацид СР 500мг 1 раз в день в течение 5-7 дней; ИЛИ
o в/м Цефтриаксон (цефалоспорин III) по 1-2 гр. (разводить на физ.р-ре, вода для инъекций) 5-10 дней по показаниям; ИЛИ
o в/м Сульперазон (цефалоспорин III+сульбактам) по 2 гр. (разводить на физ.р-ре, вода для инъекций) 2 раза в день 5-10 дней по показаниям;
III. Рекомендации для пациентов, принимающих глюкокортикостероиды
Достаточно часто для эффективного лечения миастении требуется назначение глюкокортикостероидных препаратов (ГКС: метилпреднизолон, преднизолон) в высоких терапевтических дозировках в течение длительного времени. Терапия ГКС сопровождается риском развития различных побочных эффектов, которые необходимо контролировать. Требуется проводить своевременную профилактику осложнений в течение всего курса лечения. Ниже представлены основные рекомендации по профилактике осложнений для пациентов, находящихся на терапии ГКС:
· Соблюдайте диету с исключением быстроусваиваемых углеводов (необходимо исключить сладкое и мучное), ограничьте потребление соленых и копчёных продуктов. В дни приема ГКС на завтрак предпочтительно иметь молочный продукт (несладкая каша, творог, несладкий йогурт).
· Контролируйте вес (не менее 1-2 раз в неделю).
· Приобретите аппарат измерения артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Контролируйте АД и ЧСС 2 раза в день (утром и вечером), особенно в дни приема препаратов ГКС. Заведите дневник артериального давления (в электронной форме или в бумажном формате) и записывайте результаты Ваших измерений. Ваш дневник АД и ЧСС (с актуальными данными) необходимо приносить на каждую консультацию врача-невролога, врача-терапевта или врача-кардиолога.
· Приобретите аппарат измерения уровня глюкозы крови (глюкометр). Контролируйте уровень глюкозы в крови 2 часа после обеда и ужина не реже 1 раза в неделю (или чаще, по рекомендации врача-невролога или врача-эндокринолога). Заведите дневник гликемии (в электронной форме или в бумажном формате) и записывайте результаты Ваших измерений. Ваш дневник гликемии (с актуальными данными) необходимо приносить на каждую консультацию врача-невролога или врача-эндокринолога. При повышении уровня глюкозы выше 10 ммоль/л проконсультируйтесь с врачом-эндокринологом.
· Каждые 3 месяца (или чаще, по показаниям врача) необходимо контролировать: общий анализ крови, биохимический анализ крови (глюкоза, холестерин, креатинин, мочевина, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, общий билирубин, КФК общ, витамин Д, железо, ферритин, натрий, калий, кальций общий и кальций ионизированный, фосфор, В12, фолиевая кислота, гликированный гемоглобин), общий анализ мочи. Результаты актуальных анализов необходимо показывать Вашему лечащему врачу на каждой консультации.
· Каждые 3 месяца (или чаще, по показаниям врача) необходимо наблюдаться у врача-офтальмолога, врача-эндокринолога, врача-кардиолога.
· Каждые 6-12 месяцев (или чаще, по показаниям врача) необходимо выполнять инструментальные исследования: рентгенденситометрию проксимального отдела бедренной кости и поясничного отдела позвоночника, эзофагогастродуоденоскопию, УЗИ щитовидной железы
· Каждые 6-12 месяцев (или чаще, по показаниям врача) необходимо контролировать уровень тиреотропного гормона и свободного Т4 в сыворотке крови.
IV. Рекомендации для пациентов, принимающих иммуносупрессанты
Для каждого иммуносупрессивного препарата характерен свой спектр побочных эффектов и особенностей, о которых Вам расскажет при необходимости Ваш лечащий врач. Ниже представлены общие рекомендации для пациентов, находящихся на терапии иммуносупрессантами:
· Избегайте пребывания по прямыми солнечными лучами, тепловых процедур, фототерапии и посещения солярия во время всего периода лечения;
· Женщины детородного возраста весь период лечения должны использовать надежные методы контрацепции;
· Контролируйте анализы крови: общий анализ крови и биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, билирубин общий, мочевина, электролиты, креатинин) 1 раз в 2 недели в течение первого месяца терапии (или чаще, по рекомендации врача), затем - 1 раз в месяц в течение последующих трех месяцев терапии; далее – 1 раз в 3 месяца;
· Избегайте любых вирусных и бактериальных инфекций (респираторно-вирусных, энтеровирусных заболеваний и др.).
V. Рекомендации для пациентов и врачей-анестезиологов при необходимости оказания анестезиологического пособия
Перед проведением планового оперативного вмешательства необходимо проконсультироваться с врачом-неврологом. Плановые операции должны проводиться при стабильном течении МГ, в состоянии ремиссии. Врач-анестезиолог-реаниматолог должен быть осведомлен о наличии у пациента миастении.
Пациентам с миастенией в состоянии ремиссии не противопоказано оперативное вмешательство!
Рекомендации по ведению анестезии:
· Для обезболивания возможно проведение перидуральной анестезии или спино-мозговой анестезии;
· При проведении общего интубационного наркоза не рекомендуется включать в премедикацию седативные препараты (реланиум, седуксен);
· Во время операции вводить только миорелаксанты короткого действия (дитилин, суксаметоний, мивакрон, мивакурий) или вовсе воздерживаться от миорелаксантов;
· По окончании операции пациенту ввести Sol. Proserini 0,05% + Sol. Atropini 0,1%-0,3 п/к;
· Для премедикации при интубации, а также для синхронизации с аппаратом ИВЛ в случае интубации – не противопоказаны опиоидные анальгетики, рекомендованы общие анестетики (предпочтение: диприван или пропофол);
· Не противопоказан натрия оксибутират;
· Для стоматологических манипуляций применять тримекаин, ультракаин.
VI. Рекомендации для беременных пациенток и пациенток, планирующих беременность
· Необходимо заранее планировать беременность, консультироваться с врачом-неврологом и врачом-гинекологом, так как перед беременностью нужно достичь стабильного течения миастении и оптимизировать режим терапии;
· Необходимо регулярно консультироваться с врачом-неврологом на протяжении всей беременности, особенно при развитии мышечной слабости;
· Тимэктомию необходимо отложить на время беременности;
· Для терапии преэклампсии и эклампсии не рекомендован к использованию магния сульфат (возможна замена на фенитоин);
· Пиридостигмина бромид и глюкокортикостероиды безопасны к применению во время беременности;
· При ухудшении миастении во время беременности разрешено использовать внутривенный иммуноглобулин и плазмаферез;
· Микофенолата мофетил и метотрексат запрещены во время беременности и кормления! Отмена иммуносупрессантов производится заранее до планируемой беременности;
· Новорожденные от пациенток с миастенией имеют риск развития транзиторной младенческой миастении в течение нескольких дней после родоразрешения. Роды должны проходить в лечебном учреждении с отделением реанимации новорожденных;
· Родоразрешение естественным путем не противопоказано при миастении;
· Не рекомендовано рутинно использовать кесарево сечение как метод родоразрешения у пациенток с миастенией;
· Показания для проведения кесарева сечения: затянувшаяся родовая деятельность при наличии умеренной или тяжелой мышечной слабости и акушерские показания;
· Для обезболивания следует выбирать спинальную анестезию, избегая миорелаксантов (рекомендации по анестезии см. в пункте V).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Соблюдение рекомендаций, а также регулярное наблюдение у Вашего лечащего врача, позволит Вам наиболее эффективно контролировать течение МГ. По всему миру продолжается изучение аутоиммунной миастении, разрабатываются новые методы лечения. Мы продолжаем совершенствовать наши знания про это сложное заболевание, однако уже сейчас с Вашей помощью мы можем многое сделать, чтобы качество Вашей жизни оставалось на высоком уровне!
Помните, что эффективность Вашего лечения во многом зависит от Вашей приверженности к терапии и рекомендациям врача!
ПРИЛОЖЕНИЕ
Приложение №1. Список запрещенных и разрешенных препаратов при миастении.
